FORM A

• Penjelasan Umum Laporan Penerapan Tata Kelola
• Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Anggota Direksi
• Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Anggota Dewan Komisaris
• Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Anggota Dewan Pengawas Syariah
• Kelengkapan dan Pelaksanaan Tugas atau Fungsi Komite
• Kepemilikan Saham Anggota Direksi
• Hubungan Keuangan Anggota Direksi pada BPRS
• Hubungan Keluarga Anggota Direksi pada BPRS
• Kepemilikan Saham Anggota Dewan Komisaris
• Hubungan Keuangan Anggota Dewan Komisaris pada BPRS
• Hubungan Keluarga Anggota Dewan Komisaris pada BPRS
• Rangkap Jabatan Anggota Dewan Komisaris
• Rangkap Jabatan Anggota Dewan Pengawas Syariah
• Rasio Gaji Tertinggi dan Gaji Terendah
• Frekuensi Rapat Dewan Komisaris – Penyelenggaraan Rapat
• Frekuensi Rapat Dewan Komisaris – Kehadiran Rapat
• Frekuensi Rapat Dewan Pengawas Syariah – Penyelenggaraan Rapat
• Frekuensi Rapat Dewan Pengawas Syariah – Kehadiran Rapat
• Jumlah Penyimpangan Intern (Internal Fraud)
• Jumlah Permasalahan Hukum
• Transaksi yang Mengandung Benturan Kepentingan
• Penyaluran Dana untuk Kegiatan Sosial dan Kegiatan Politik

FORM B

• Hasil Penilaian Sendiri Penerapan Tata Kelola
• Nilai dan Peringkat Komposit Hasil Penilaian Sendiri Penerapan Tata Kelola
• Faktor 1: Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Direksi
• Faktor 2: Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Dewan Komisaris
• Faktor 3: Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Dewan Pengawas Syariah
• Faktor 5: Pelaksanaan Prinsip Syariah dalam kegiatan BPRS
• Faktor 6: Penanganan Benturan Kepentingan
• Faktor 7.a: Penerapan Fungsi Kepatuhan
• Faktor 7.b: Penerapan Fungsi Audit Intern
• Faktor 7.c: Penerapan Fungsi Audit Ekstern
• Faktor 8: Penerapan Manajemen Risiko Termasuk Sistem Pengendalian Intern
• Faktor 9: Batas Maksimum Penyaluran Dana
• Faktor 10: Rencana Bisnis BPRS
• Faktor 11: Transparansi Kondisi Keuangan dan Non-Keuangan

FORM C

• Persetujuan Dan Pengesahan
• Hasil Penilaian Sendiri (Self Assesment) Penearapan Tata Kelola